從6月15日國(guó)家發(fā)改委委托部分醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)收集對(duì)《藥品價(jià)格管理辦法》（征求意見稿）（以下簡(jiǎn)稱“征求意見稿”）的意見后，已經(jīng)過去一個(gè)多月的時(shí)間，盡管最終結(jié)果以及頒布的時(shí)間都尚未可知，但是“征求意見稿”中透露出的藥價(jià)管理思路卻在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)了劇烈震動(dòng)。尤其是“天價(jià)蘆筍片”、新進(jìn)醫(yī)保藥品突擊漲價(jià)等問題被接連曝光后，“藥價(jià)虛高”再次被廣泛關(guān)注，醫(yī)藥流通渠道中的不規(guī)范問題再次受到詬病，而從“征求意見稿”中也能看到藥價(jià)管理部門對(duì)流通環(huán)節(jié)嚴(yán)格管控的跡象。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，新的《藥品價(jià)格管理辦法》一旦出臺(tái)，將給醫(yī)藥流通行業(yè)帶來深遠(yuǎn)影響。 

　　念動(dòng)“緊箍咒” 

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“征求意見稿”中有3條將對(duì)行業(yè)影響比較大：第12條，規(guī)定了工業(yè)企業(yè)“期間費(fèi)用率和銷售利用率核算標(biāo)準(zhǔn)”；第14條，針對(duì)流通企業(yè)增加了流通環(huán)節(jié)差價(jià)率的限制，以出廠價(jià)（口岸價(jià)）作為流通差價(jià)率的基礎(chǔ)；第19條，提出藥品區(qū)別定價(jià)，取消了前期價(jià)格管理辦法中提到的單獨(dú)定價(jià)，轉(zhuǎn)而以企業(yè)命名定價(jià)。 

　　業(yè)內(nèi)認(rèn)為，“征求意見稿”反映出管理部門深諳當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，藥價(jià)虛高的關(guān)鍵在醫(yī)院，因此試圖通過流通差價(jià)率和區(qū)別定價(jià)來限制高價(jià)藥的產(chǎn)生，鼓勵(lì)工業(yè)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，保護(hù)民族工業(yè)，提高民族工業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。 

　　然而，科學(xué)合理的藥價(jià)管理體系并非一蹴而就，政府過度干預(yù)也可能阻礙行業(yè)的正常發(fā)展。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京秦脈醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司總裁王波就表示，“‘征求意見稿’雖然不再?gòu)?qiáng)調(diào)原研藥的單獨(dú)定價(jià)，但進(jìn)口藥是以到岸的口岸價(jià)進(jìn)行核算，這個(gè)還不是進(jìn)口商隨便說？在印度，同樣的藥品如果自己能制造，那么進(jìn)口藥無論好到什么程度，必須比國(guó)產(chǎn)藥便宜，否則就不讓你進(jìn)來。如果藥品質(zhì)量的確比本國(guó)企業(yè)的好，可以算一個(gè)系數(shù)，但是不能像我們一樣進(jìn)口藥比國(guó)產(chǎn)藥價(jià)格高出幾倍。如果口岸價(jià)管理有偏差，再怎么規(guī)定差價(jià)率也沒有意義。” 

　　值得注意的是，由“天價(jià)蘆筍片”引發(fā)的新一輪藥價(jià)管控不僅表現(xiàn)在“征求意見稿”的適時(shí)推出，稅務(wù)稽查和打擊醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂也悄然開始。從中央政府網(wǎng)站的公開信息可以查到，今年國(guó)家稅務(wù)總局將突出重點(diǎn)稅源檢查和大要案的查處，“稅務(wù)稽查部門要將藥品經(jīng)銷行業(yè)、房地產(chǎn)及建筑安裝行業(yè)和交通運(yùn)輸行業(yè)作為指令性檢查項(xiàng)目。繼續(xù)深入開展打擊發(fā)票違法犯罪活動(dòng)工作�！毙l(wèi)生部也于6月21日下發(fā)通知，要“深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂工作”。 

　　某證券公司的分析師表示，新一輪藥價(jià)管控有可能打出包括嚴(yán)查稅收、嚴(yán)打商業(yè)賄賂、科學(xué)定價(jià)等一系列“政策組合拳”。 

　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示，藥品流通差價(jià)率的管控、稅收檢查和打擊商業(yè)賄賂會(huì)給相當(dāng)一批靠“倒票”過日子的流通企業(yè)造成“麻煩”，對(duì)扭轉(zhuǎn)流通領(lǐng)域的亂象意義重大。 

　　王波認(rèn)為，對(duì)于此次藥價(jià)管控，最擔(dān)心的應(yīng)該是1.3萬家藥品批發(fā)公司，他們中的80%集中在省會(huì)城市，至少有一半不做正當(dāng)生意。據(jù)調(diào)查，北京共有280家批發(fā)公司，但在過去的3年中，真正跟醫(yī)院有過供銷合同的只有105家，不知那175家藥品批發(fā)公司在忙什么，也不知道他們?cè)诳渴裁瓷�存�?nbsp;

　　招商代理面臨考驗(yàn) 

　　從廠商結(jié)算方式的角度看，目前的藥品購(gòu)銷模式主要有高價(jià)分銷和底價(jià)招商代理兩種，前者一般是工業(yè)企業(yè)自建銷售隊(duì)伍，通過流通商業(yè)實(shí)現(xiàn)全國(guó)銷售或以較高價(jià)格招商代理，然后再給予代理商相應(yīng)的返利支持；后者一般是企業(yè)自己不建專職分銷隊(duì)伍，而是通過底價(jià)招商將產(chǎn)品委托給不同區(qū)域的代理型商業(yè)公司代銷推廣。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，如果藥價(jià)管控的“組合拳”打出來，最受影響的是底價(jià)招商代理模式，一些以“倒票”為生的商業(yè)公司將面臨倒閉，藥品流通市場(chǎng)混亂的價(jià)格秩序可能得到扭轉(zhuǎn)，規(guī)范的大流通企業(yè)業(yè)務(wù)量將快速上升。 

　　然而，代理制也不會(huì)就此消亡。盡管這幾年持續(xù)不斷受到國(guó)家新政的打壓，以省為單位的招標(biāo)，更是明確讓工業(yè)企業(yè)直接投標(biāo)，網(wǎng)上進(jìn)行價(jià)格談判，屏蔽了代理商環(huán)節(jié)。但不能否認(rèn)的是，代理制是社會(huì)專業(yè)化分工的必然結(jié)果。中國(guó)有80%的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)終端推廣能力極其有限，他們需要代理商的幫助來做好營(yíng)銷工作。藥品代理制也是國(guó)際上一種通行的藥品營(yíng)銷模式，在新的藥價(jià)管控政策下，代理模式的探索與實(shí)踐也將不斷涌現(xiàn)。 

　　江西三精易安醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理?xiàng)畈�順表示，目前�?duì)招商代理有影響的新政有4個(gè)：一是“兩票制”。“兩票制”從2005~2006年首先在廣東開始，在業(yè)內(nèi)引起很大反響，但在實(shí)施中遇到很大阻力。目前，全面實(shí)施的路徑仍不清晰。如果“兩票制”全面實(shí)施，代理商在合法流通環(huán)節(jié)是沒有立錐之地的。二是2008年底廣東省衛(wèi)生廳會(huì)議提出實(shí)行“三控”，即控制出廠價(jià)、控制流通差率、控制零售價(jià)。最近，廣東省已經(jīng)開始實(shí)施“三控”措施。其流程是：網(wǎng)上申報(bào)，提交書面材料，然后是成本和價(jià)格調(diào)查，最后是審核并公示價(jià)格。申報(bào)材料主要有近三年出廠銷售發(fā)票，主要原材料，進(jìn)口材料等�！叭�控”措施對(duì)底價(jià)招商的企業(yè)來講是一大挑戰(zhàn)。三是2006年國(guó)家頒布的《反洗錢法》。新的藥價(jià)管理辦法一旦出臺(tái)并實(shí)施，財(cái)務(wù)流程的變化將使得工業(yè)企業(yè)必須承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，如果違反有關(guān)法律，則可以進(jìn)入司法程序。四是反商業(yè)賄賂。衛(wèi)生部進(jìn)一步深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的行動(dòng)，對(duì)于目前的招商代理模式也是巨大的打擊。 

　　“生產(chǎn)企業(yè)招商模式面臨的關(guān)鍵問題是，從原來的尋找優(yōu)質(zhì)代理商為核心工作，轉(zhuǎn)變?yōu)橐载?cái)務(wù)管控為核心。企業(yè)財(cái)務(wù)管控能力決定銷售規(guī)模。底價(jià)招商模式的突圍策略，我概括成‘四化’：財(cái)務(wù)支出結(jié)構(gòu)化，工商關(guān)系伙伴化，市場(chǎng)推廣專業(yè)化，招商組織系統(tǒng)化�！睏畈�順說。 

　　期待標(biāo)本兼治 

　　標(biāo)本兼治，是很多醫(yī)藥企業(yè)對(duì)未來醫(yī)藥新政的企盼。 

　　王波表示，新的藥價(jià)管理辦法初衷很好，但不能回避的是，當(dāng)前這種扭曲的藥品流通結(jié)構(gòu)是市場(chǎng)選擇的結(jié)果，是對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的迎合。目前管理部門出臺(tái)的措施大都不是從體制機(jī)制上去解決問題。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高價(jià)藥的需求存在，生產(chǎn)流通企業(yè)只能去迎合，否則就無法生存�！拔覀兊拇笮歪t(yī)院和公立醫(yī)院每年需要的費(fèi)用是固定的，當(dāng)前的衛(wèi)生體制改革，沒有涉及公立醫(yī)院的體制改革，藥品支付機(jī)制沒有改變，對(duì)于醫(yī)生處方行為也沒有監(jiān)管。實(shí)質(zhì)問題如果沒有變化，也就是說，藥品的需求者無論是醫(yī)院、招標(biāo)部門還地方政府，都沒啥改變。” 

　　牛正乾認(rèn)為，只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)合理買藥，醫(yī)藥商業(yè)才能合理賣藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，醫(yī)生的處方筆是決定整個(gè)產(chǎn)業(yè)是否健康的指揮棒，醫(yī)生和醫(yī)院環(huán)節(jié)是解決高藥價(jià)等所有問題的關(guān)鍵�！啊�天價(jià)蘆筍片’事件不是個(gè)案，是行業(yè)的普遍現(xiàn)象，已經(jīng)充分說明高藥價(jià)的利益鏈構(gòu)成，整個(gè)過程中誰賺了‘暴利’一目了然�！睋�(jù)央視報(bào)道，一盒出廠價(jià)為15.5元的蘆筍片在賣到213元的過程中，藥廠和經(jīng)銷商的獲利并非是人們所說的“暴利”。蘆筍片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期間費(fèi)用成本，共13.6元，藥廠的凈利潤(rùn)僅有1.9元。經(jīng)銷環(huán)節(jié)把價(jià)格提到19.5元，業(yè)內(nèi)人士表示這完全是正常的市場(chǎng)行為。而當(dāng)19.5元的藥在政府招標(biāo)的過程中卻有了高達(dá)185.22元的掛網(wǎng)價(jià)。這其中一盒藥給醫(yī)生的回扣是80元，之后醫(yī)院又通過15％的藥品加成賺27元左右。換言之，在從19.5元到213元的差價(jià)中，醫(yī)院和醫(yī)生在一盒蘆筍片上共獲取107元左右，余下的部分還包括給醫(yī)院藥劑科、藥品招標(biāo)辦等諸多環(huán)節(jié)的打點(diǎn)或分成，此外還有近30元的稅費(fèi)。 

　　目前我國(guó)藥品定價(jià)體系采用成本價(jià)加成法，而不是像一些國(guó)家采用的價(jià)格分析法（也就是治療一個(gè)疾病價(jià)值是多少），這就導(dǎo)致了藥品價(jià)格和價(jià)值的嚴(yán)重背離。比如偉哥，如果僅看制造成本可能只有幾分錢，但是它治療疾病的價(jià)值可能是成本的幾十倍。王波認(rèn)為，如果按照成本價(jià)加成法，也至少要包含三方面的成本：一是創(chuàng)新藥的研發(fā)成本，這必須要得到國(guó)家的認(rèn)可，并體現(xiàn)在藥品定價(jià)和招標(biāo)上，如果研發(fā)成本得不到認(rèn)可，就不能改變藥品同質(zhì)化、低利潤(rùn)的現(xiàn)狀，不利于行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。二是生產(chǎn)質(zhì)量的保障成本，近來制藥原材料都在上漲，但是成品藥的價(jià)格卻在降低，如果不能保障質(zhì)量成本，等于逼迫企業(yè)生產(chǎn)假藥。三是銷售成本，包括必要的倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸、學(xué)術(shù)推廣、醫(yī)生教育等方面的支出。但是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，還有一大塊隱性銷售成本，比如藥品進(jìn)入醫(yī)院要承擔(dān)醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用，給醫(yī)生處方的“帶金”銷售費(fèi)用，招標(biāo)費(fèi)用，進(jìn)各種目錄的費(fèi)用等，還有的地方政府向企業(yè)要5%的衛(wèi)生促進(jìn)基金。有業(yè)內(nèi)人士嘆道：“現(xiàn)在不僅是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，還出現(xiàn)了‘以藥養(yǎng)政’。藥價(jià)虛高，要看虛高的錢是被誰拿走了！” 

　　IMS曾預(yù)測(cè)，中國(guó)藥品市場(chǎng)2011年將躍居世界第五，2020年世界第二，但是最近他們修訂了這個(gè)數(shù)字，認(rèn)為中國(guó)藥品市場(chǎng)可能在2013年接近日本，或超過日本，成為世界第二或第三大醫(yī)藥市場(chǎng)；2020年將超過美國(guó)居世界第一。毋庸置疑中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的潛力和誘人前景，然而，中國(guó)制藥工業(yè)的龍頭企業(yè)哈藥集團(tuán)的年銷售額卻只有輝瑞公司的2.2%，企業(yè)多、小、散的格局并沒有很到根本改善。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，北京2300個(gè)社區(qū)醫(yī)院中銷售前10位的產(chǎn)品有5個(gè)是國(guó)產(chǎn)品種，5個(gè)是外資產(chǎn)品，而且有的外資產(chǎn)品既不在醫(yī)保目錄也不在基本藥物目錄里。據(jù)了解，不少外資企業(yè)已經(jīng)制定了針對(duì)社區(qū)市場(chǎng)的公關(guān)計(jì)劃，然后通過跟衛(wèi)生部門聯(lián)合做醫(yī)生教育工作，從而進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)。外資已經(jīng)呈現(xiàn)出“上下通吃”的趨勢(shì)。 

　　治本還是治標(biāo)，確實(shí)是一個(gè)難題，但是治理了這么多年，實(shí)在是到了應(yīng)該抉擇的時(shí)候。